Atendimento ao Traumatizado – “ABCDE do Trauma”: guia prático para acadêmicos

5 de março de 2021


O ABCDE do trauma consiste em uma série de ações a serem realizadas em pacientes vítimas de trauma, com o objetivo de sistematizar o atendimento e dar prioridade a situações que podem agravar rapidamente e levar o paciente a óbito.

Foi criado na década de 70 pelo cirurgião ortopédico James K. Styner e hoje é amplamente utilizado na medicina.

Figura 1: James K. Styner

Fonte: https://www.trauma.nl/sites/www.trauma.nl/files/proefschriften/ProefschriftJoostPeters2017_1_0.pdf

Cada letra do mnemônico representa a ordem de prioridades que o profissional deve se atentar:

  • A – airway;
  • B – breathing;
  • C – circulation;
  • D – disability;
  • E – exposure.

Sendo assim, esse artigo tem como finalidade simplificar esse importante protocolo para uma maior segurança no atendimento do paciente politraumatizado e para a tomada de medidas importantes nesse contexto.

É importante ressaltar que antes de qualquer atendimento os profissionais devem estar atentos à segurança do ambiente, além de estarem usando adequadamente os equipamentos de proteção individual (EPIs).

A (manutenção de via aérea com controle de coluna cervical): A permeabilidade de via aérea é a primeira medida de atendimento. Se o paciente está consciente e conversando normalmente, conclui-se que a via aérea está pérvia.

Também é importante realizar a visualização da cavidade oral, buscando uma possível fonte de obstrução (prótese, alimentos, dentes, etc), realizar a inspeção de fraturas faciais, corrigir queda de língua por meio das manobras como chin lift e jaw thurst e realizar a aspiração se necessário (sangramentos em via oral).

 

Figura 2: Manobras de levantamento da mandíbula e levantamento do queixo

Fonte: https://www.sanarmed.com/abcde-do-trauma

 

Deve-se sempre avaliar a necessidade de via aérea definitiva. As indicações são:

  • Impossibilidade de manter via aérea pérvia
  • Insuficiência respiratória
  • Hipóxia e/ou hipercapnia
  • Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8
  • Instabilidade hemodinâmica grave
  • Parada cardiorrespiratória (PCR)
  • Antecipação em pacientes queimados ou com desconforto respiratório que podem entrar em fadiga de musculatura respiratória
  • Antes da realização de procedimentos ou cirurgias

O padrão ouro de via aérea definitiva para o ATLS é a intubação orotraqueal (IOT), mas caso a via aérea seja difícil, existem outras formas de acessá-la com agilidade, utilizando os dispositivos supraglóticos (máscara laríngea, combitube e tubo laríngeo) ou por meio da realização de cricotireoidostomia.

Já o controle da coluna cervical é realizado por meio de imobilização manual, uso de colar cervical e “head block”. Todo paciente com traumatismo fechado acima de clavícula, com alteração do nível de consciência ou vítima de trauma multissistêmico deve ser considerado portador de lesão de coluna cervical até que se prove o contrário. Por fim, todos os pacientes vítimas de trauma devem receber oxigênio suplementar por máscara facial.

 

B (respiração e ventilação): A permeabilidade de via aérea avaliada no A não é sinônimo de boa ventilação. É necessário avaliar a integridade dos pulmões, da parede torácica e do diafragma por meio do exame físico do tórax: inspeção direta, palpação, ausculta e percussão.

Com essa avaliação, é possível identificar e tratar de imediato situações graves que ofereçam risco imediato à vida, como o pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, tórax instável e lesões da árvore traqueobrônquica.

O tratamento depende do tipo de lesão encontrada. Alguns princípios básicos do tratamento:

  • Pneumotórax hipertensivo: toracocentese de alívio
  • Pneumotórax aberto: oclusão por curativo de 3 pontas
  • Hemotórax maciço: drenagem de tórax e estabilização hemodinâmica
  • Tórax instável: analgesia e suporte ventilatório
  • Tamponamento cardíaco:

 

C (circulação e controle de hemorragia): A perda sanguínea é a principal causa de morte evitável por trauma. Todo paciente politraumatizado com hipotensão e taquicardia deve ser considerado hipovolêmico até que se prove o contrário.

Algumas medidas auxiliares são imprescindíveis durante a avaliação primária. A monitorização não invasiva deve ser realizada o mais rápido possível, a fim de avaliar com maior rapidez seus sinais vitais. A avaliação hemodinâmica consiste nos seguintes parâmetros clínicos: frequência cardíaca, pressão arterial, saturação, diurese, alteração da cor da pele, pulso e nível de consciência.

Hemorragias externas devem ser identificadas e controladas durante o exame primário. Nos casos de sangramentos das extremidades, pode-se tentar estancar a hemorragia, utilizando um dos métodos abaixo:

  • ​Compressão direta sobre a ferida, usando um pano limpo ou curativo. Manter pressionado até que ocorra a coagulação.
  • Compressão indireta (pontos de pressão) usando a pressão da mão para comprimir uma artéria distante do ferimento. Este procedimento é executado frequentemente na artéria braquial e femoral;

O  torniquete só está indicado em casos específicos, como a amputação traumática do braço ou da perna, sangramentos abundantes e que não respondem às técnicas anteriores, e se o centro médico estiver a mais de 30 minutos de distância.

Em relação às hemorragias internas, não visíveis temos a fratura de pelve que tem a possibilidade de causar instabilidade hemodinâmica rápida e de difícil controle em pacientes vítimas de trauma. Sendo assim, realiza-se a manobra de abertura da pelve para avaliar a presença de “lesão em livro aberto”, indicativo de fratura. Nesse caso, deve-se estabilizar prontamente a pelve do paciente, podendo ser realizada com a amarração de um lençol na sala de emergência até que ocorra o posterior tratamento definitivo.

Pacientes chocados e instáveis com suspeita de sangramento intraperitoneal devem ser submetidos à avaliação por USG-FAST ou lavado peritoneal diagnóstico. No caso do paciente estar instável e com sinais óbvios de hemorragia por sangramento abdominal, encaminha-se imediatamente para a laparotomia exploradora.

Quando indicada, a reposição volêmica deve ser rápida e precoce. Para isso, preconiza-se a inserção de dois cateteres calibrosos em veias periféricas para expansão volêmica e coleta de sangue a fim de realizar alguns exames laboratoriais importantes nesse primeiro momento, como a tipagem sanguínea, gasometria arterial e BHCG para mulheres em idade fértil.

É importante classificar o grau de perda sanguínea com base nos aspectos clínicos do paciente para definir a necessidade ou não de transfusão de sangue associada ao uso de cristalóides. Para isso, utiliza-se a escala de classificação do choque hipovolêmico.

 

Figura 3: Classificação do choque hipovolêmico

Fonte: https://www.sanarmed.com/choque

 

A reposição volêmica com cristaloide deve ser realizada preferencialmente com Ringer Lactato aquecido a 39ºC, iniciando com 1L nos adultos e 20 mL/kg nas crianças.

A transfusão maciça é realizada quando a perda volêmica é muito acentuada. Atualmente, no tratamento dos grandes traumas, é recomendada, além da transfusão de concentrado de hemácias, a reposição de plaquetas e fatores de coagulação que são perdidos ou consumidos, levando a um aumento potencial do sangramento. Os guidelines do ATLS recomendam iniciar a transfusão de sangue em uma relação concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado na proporção de 1:1:1.

A sondagem vesical é um método auxiliar que deve ser solicitado com a finalidade de avaliar a diurese e a resposta à expansão volêmica, salvo em casos de suspeita de lesão uretral.

 

D (avaliação neurológica): Consiste no exame neurológico rápido, priorizando a investigação do nível de consciência pela escala de coma de Glasgow e reatividade pupilar.

 

Figura 4: Escala de Coma de Glasgow

Fonte:  https://www.portalenf.com/2019/02/a-atualizacao-da-escala-coma-de-glasgow-gcs/

 

O paciente é considerado comatoso quando o escore de coma de Glasgow é menor ou igual a 8, sendo uma indicação formal para intubação orotraqueal, como já foi discutivo. Na impossibilidade de avaliação, nenhuma pontuação deve ser aplicada.

Nesse momento, também é importante inspecionar lesões indicativas de TCE, como o sinal de Guaxinim, sinal de Battle e o sinal do duplo anel.

 

Figura 5: Sinal de guaxinim, Battle e do duplo anel

Fonte: http://www.concursoefisioterapia.com/2017/08/sinal-de-guaxinim-ou-blefaro-hematoma.html

 

E (exposição com controle do ambiente): O paciente deve ser despido para avaliar dorso, períneo e extremidades. Além disso, é preconizada a tomada de medidas para a prevenção de hipotermia, como a utilização de cobertores, mantas térmicas e fluidos aquecidos.

Após toda a avaliação sistematizada, métodos diagnósticos auxiliares, como os exames de imagem, devem ser solicitados. É imprescindível a solicitação de, no mínimo, radiografias de coluna cervical, tórax e pelve. Tomografia e demais exames apenas são realizados quando houver indicação e após a estabilização do paciente.

Na avaliação secundária, o médico precisa estar atento à história e ao passado médico do paciente. Para facilitar a memorização, existe o mnemônico AMPLA. Cada letra representa um critério a ser quetsionado na anamnese.

  • A: Alergias
  • M: Medicamentos em uso
  • P: Passado médico e gravidez
  • L: Líquidos e sólidos ingeridos
  • A: Ambiente do trauma

Posteriormente, realiza-se um exame físico mais detalhado, com busca ativa de lesões em região de cabeça, face, pescoço, tórax, abdome, períneo, reto, vagina e sistema musculoesquelético. Nesse momento, pode-se realizar exame de toque retal e vaginal.

A reavaliação desses pacientes deve ser constante, com a finalidade de assegurar que novos achados não sejam negligenciados e de detectar precocemente possíveis alterações nos achados registrados anteriormente.

É importante ressaltar que as investigações não podem ser postergadas e a transferência do paciente deve ser considerada todas as vezes que as necessidades deste excederem a capacidade da instituição que o recebeu.

 

REFERÊNCIAS

– Figura 1: https://www.trauma.nl/sites/www.trauma.nl/files/proefschriften/ProefschriftJoostPeters2017_1_0.pdf

– Figura 2: https://www.sanarmed.com/abcde-do-trauma

– Figura 3: https://www.sanarmed.com/choque

– Figura 4: https://www.portalenf.com/2019/02/a-atualizacao-da-escala-coma-de-glasgow-gcs/

– Figura 5: http://www.concursoefisioterapia.com/2017/08/sinal-de-guaxinim-ou-blefaro-hematoma.html

– Advanced Life Trauma Support (ATLS) 10ª edição, 2018: https://viaaerearcp.files.wordpress.com/2018/02/atls-2018.pdf

– Site: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7679/protocolo_de_transfusao_macica.htm

– Site: https://pebmed.com.br/atls-10-confira-novidades-sobre-choque-e-reposicao-volemica/

– Site: https://www.einstein.br/doencas-sintomas/hemorragias

 

 

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