Ferimentos no Pronto-Socorro

10 de maio de 2021


  • SUTURAS

 São indicadas para manter a integridade da pele, músculos, vasos sanguíneos e outros tecidos lesados, sendo uma técnica amplamente realizada em Pronto Atendimentos.

O procedimento deve ser realizado na seguinte sequência: higienização de mãos e paramentação (máscara, gorro cirúrgico, degermação e antissepsia, luva estéril), anestesia local, antissepsia dos bordos da lesão, escolha do tipo de sutura, curativo, antibioticoprofilaxia e profilaxia para tétano se necessário.

Cada tipo de sutura tem uma indicação específica. As suturas interrompidas são realizadas em áreas de maior tensão, como a pele. Já as suturas contínuas permitem um fechamento rápido da ferida e são utilizadas para regiões de menor tensão, como tela subcutânea, fáscias e aponeurose. Dessa forma, para feridas externas o médico geralmente escolhe pela realização das suturas interrompidas.

As suturas interrompidas apresentam nó independente e o fio é cortado cada vez que passa pelo tecido. A vantagem é que esse tipo de sutura causa menos isquemia, reduz a quantidade de corpos estranhos no interior da ferida, apresenta melhor desfecho estético e se um dos fios se romperem não ocorre perda da tensão do fio sobre a ferida, como aconteceria em uma sutura contínua, visto que os demais pontos sustentam essa região também. As principais suturas interrompidas são: ponto simples, ponto Donatti, ponto em “U” e ponto em “X”.

Ponto simples ou sutura nodosa: É essencial que todos os médicos dominem a técnica pois é o mais utilizado na prática médica.

Figura 1: ponto simples

Referência: https://www.sanarmed.com/suturas-principios-basicos

 

Ponto Donatti: Também conhecido na prática médica como ponto “longe-longe-perto-perto”. Apresenta a vantagem de reduzir o espaço-morto ao aproximar a pele e o subcutâneo de forma simultânea, e por isso é utilizado em regiões de maior tensão, como o cotovelo, por exemplo. Sua desvantagem é seu pior desfecho estético e desnivelamento dos bordos da ferida.

Figura 2: Ponto em Donatti

Referência: https://www.sanarmed.com/suturas-principios-basicos

 

Ponto horizontal em “U” ou Ponto de Wolff: Indicado para sutura em regiões de tensão moderada e para melhor hemostasia.

Figura 3: Ponto em U

Referência: https://www.sanarmed.com/suturas-principios-basicos

Ponto em “X” ou cruzado: É utilizado para regiões com maior tensão e oferece melhor hemostasia. É usado em fechamento de paredes e suturas de aponeurose, músculos, e até em couro cabeludo.

Figura 4: Ponto em X

Referência: https://www.sanarmed.com/suturas-principios-basicos

Em algumas situações específicas deve-se realizar a antibioticoprofilaxia: comorbidades, fraturas ou lesões das articulações, ferimentos envolvendo tendão ou cartilagem, feridas grosseiramento contaminadas, mordedura por animais, ferimentos em cavidade oral, tempo muito prolongado para sutura (>18 horas) e paciente com prótese valvar ou ortopédica. Os antibióticos indicados são aqueles que cobrem as principais bactérias presentes na pele, Staphilococcus epidermidis e Staphilococcus aureus.

 

É sempre importante observar a necessidade de o paciente realizar a profilaxia para tétano. Deve-se seguir os passos listados abaixo:

 

1º PASSO: Questionar a vacinação. Conduzir conforme indicado:

 

FIGURA 5: Indicações de vacinação e soro antitetânico

Referência: http://dive.sc.gov.br/index.php/arquivo-noticias/637-nota-de-alerta-orientacoes-aos-servicos-de-saude-em-situacao-de-inundacao

Legenda: SAT: Soro antitetânico; IGHAT: Imunoglobulina Humana Antitetânica

 

2º PASSO: Avaliar a gravidade do caso:

Ferimento leve: superficial, limpo, sem corpo estranho ou tecido desvitalizado.

Ferimento grave: ferimento profundo ou superficial sujo, com corpo estranho ou tecido desvitalizado, queimaduras, feridas puntiformes ou por arma branca e de fogo, mordeduras, politraumatismo e fraturas expostas.

 

3º PASSO: Caso o paciente tenha ferimento grave e a situação vacinal seja incerta, deve-se aplicar, além da vacina, o soro ou imunoglobulina antitetânica em um sítio muscular diferente da vacina.

 

4º PASSO: Realizar a limpeza do ferimento.

 

  • MORDEDURA

 

Após a exposição, deve-se realizar lavagem abundante da ferida com soluções antissépticas, como clorexidina. O tecido necrótico deve ser desbridado e a sutura deve ser evitada sempre que possível, por se tratar de uma ferida contaminada. Em casos de grandes lacerações, justifica-se a realização de sutura simples com os pontos distantes. Se o soro antirrábico tiver sido indicado, deve ser aplicado 1 hora antes da realização da sutura.

Alguns cuidados extras devem ser tomados nas mordeduras por animais. A antibioticoprofilaxia deve cobrir as principais bactérias presentes na saliva do animal. Está indicada para os seguintes casos:

– Lesões de cabeça, pescoço, mãos e articulares;

– Mordeduras profundas ou lesão por esmagamento;

– Realização de sutura;

– Pacientes imunodeprimidos, esplenectomizados ou com doença crônica descompensada.

Ambulatorialmente, os antibióticos de escolha são Amoxicilina com Clavulanato, Ciprofloxacino, Sulfametoxazol-Trimetropim, Doxiciclina. Deve-se dar prioridade à Amoxicilina com Clavulanato em mordidas de cachorro principalmente por cobrir a bactéria Pasteurella multocida, presente em abundância na saliva do animal. O antibiótico deve ser mantido por 5 dias para profilaxia e por 7 a 10 dias para tratamento, conforme orientação médica.

 

Outro passo muito importantes é a realização da profilaxia para raiva. Para isso, devemos diferenciar um ferimento leve de um ferimento grave e avaliar se o animal é suspeito.

Acidente leve: Lambedura de pele com lesões superficiais, ferimentos superficiais e pouco extensos;

Acidente grave: Lesões de cabeça, pescoço, mãos polpa digital e planta dos pés, ferimentos profundos, múltiplos ou extensos em qualquer região do corpo, lambedura de mucosas, lambedura de pele onde existe lesão grave, ferimentos profundos por unhas de animais e ferimentos por morcego.

Animal doméstico suspeito: Agressão espontânea, atacando o próprio dono ou não vacinado. Lembrando que animais silvestres sempre são suspeitos, e nesse caso a profilaxia sempre é realizada.

Sabendo disso, a conduta está resumida na tabela abaixo:

 

Figura 6 – Esquema de profilaxia de raiva.

Referência: Aplicativo WeMeds

 

A profilaxia para o tétano deve ser realizada da mesma forma que foi descrita no tópico anterior.

Existem algumas particularidades e cuidados especiais quando a mordedura é humana. Nesses casos, indica-se profilaxia para HIV se o causador da mordedura for desconhecido ou se o indivíduo é sabidamente soropositivo. Nos casos em que o mordedor é conhecido, deve-se realizar sorologia para avaliar a necessidade ou não da profilaxia. Além disso, outras sorologias devem ser solicitadas para o paciente injuriado, como sorologia para sífilis, hepatite B e hepatite C. Fazer o seguimento e tratamento adequado conforme cada caso.

 

  • FERIMENTO POR ARMA BRANCA NO ABDOME

 

Ferimentos por arma branca atravessam as estruturas abdominais adjacentes e geralmente envolvem o fígado (40%), o intestino delgado (30%), o diafragma (20%) e o cólon (15%) . Cerca de 30% dos pacientes com ferimento por arma branca tem lesão intraperitoneais. O atendimento inicial por um cirurgião é sempre necessário quando um doente com possíveis lesões intra-abdominais é trazido para a sala de emergência. Uma vez que as funções vitais do doente tenham sido reestabelecidas, a avaliação e o tratamento variam de acordo com o mecanismo de trauma.

Aproximadamente 55 a 60% de todos os doentes com ferimentos por arma branca que penetram o peritônio anterior têm hipotensão, peritonite ou evisceração de epíplon ou intestino delgado. Esses doentes necessitam de uma laparotomia de emergência.

Nos demais doentes, nos quais a penetração peritoneal anterior pode ser confirmada ou suspeitada fortemente pela exploração local da ferida, cerca de 50% eventualmente necessitam de intervenção cirúrgica. A laparotomia ou laparoscopia continua sendo indicação para esses doentes.

 

  • AMPUTAÇÃO DE EXTREMIDADES.

A amputação pode acontecer em acidentes de trânsito, até mesmo a amputação de partes do corpo. Quando se perde um dedo da mão ou do pé, a hemorragia não é tão grande. Segue abaixo o que deve ser feito:

– Mantenha elevada a parte atingida.

– Pressione o local com gaze ou pano limpo até o sangramento parar.

– Faça um curativo após o estancamento do sangue.

– Previna o estado de choque, mantendo a vítima aquecida e com as pernas elevadas, se não houver suspeita de lesão na coluna e fratura nas pernas.

Quando se perde uma perna ou um braço, a hemorragia costuma ser muito grande, colocando em risco a vida da vítima. Por isso, é fundamental:

– Realizar compressão direta no ferimento até parar o sangramento e aguardar o socorro especializado.

– Em caso de sangramento importante e ativo, faz-se necessário o uso de torniquete;

– Imobilize o local atingido, cuidadosamente.

 

Figura 7: Torniquete

Referência: https://md.uninta.edu.br/geral/primeirossocorros/#/capa

 

Cuidados com o membro amputado: Envolva o membro amputado em um pano limpo ou gaze e coloque-o dentro de um saco plástico. Se for possível, coloque-o em um recipiente com gelo, para seguir junto à vítima para o hospital.

Se você está preparado e seguro para realizar todos esses procedimentos, será muito importante para a recuperação da vítima. Mas, se você não se sente preparado, contenha as hemorragias, mantenha a vítima aquecida, acione e aguarde o socorro. Você estará ajudando bastante!

 

REFERÊNCIAS

 

 

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