Intoxicações

15 de outubro de 2021


INTOXICAÇÕES

INTRODUÇÃO

A intoxicação é o conjunto de efeitos nocivos representados por manifestações clínicas ou laboratoriais que revelam o desequilíbrio orgânico produzido pela interação de um ou mais agentes tóxicos com o sistema biológico. Os medicamentos são causa importante de intoxicações, sendo responsáveis por cerca de 52% das mortes por intoxicação no Brasil, segundo dados do Datasus no ano de 2020. Observe no gráfico abaixo as causas mais comuns de intoxicação:

 

FIGURA 1: Principais causas de intoxicação

Fonte: Notificação segundo Agente Tóxico em 2020, DataSUS.

FASES DA INTOXICAÇÃO

Considerando as fases envolvidas na intoxicação, a abordagem da população exposta levará em conta os dois períodos a seguir.

  • SUBCLÍNICO: Quando ainda não existem as manifestações clínicas, mas existe história de contato direto ou indireto com as substâncias químicas. A definição das ações de saúde dependerá das características da substância química e da exposição.
  • CLÍNICO: Neste momento os sinais e sintomas, quadros clínicos e síndromes são evidentes e determinarão as ações de saúde a serem adotadas. Pelo grande número de substâncias químicas existentes e considerando-se que muitas vezes a exposição é múltipla, a sintomatologia é inespecífica, principalmente na exposição de longo prazo.

 

TIPOS DE INTOXICAÇÃO

As intoxicações por substâncias químicas podem ser agudas e crônicas e poderão se manifestar de forma leve, moderada ou grave. A forma e gravidade de apresentação da intoxicação é influenciada principalmente por:

  • Quantidade da substância Susceptibilidade do organismo
  • Tempo entre a exposição e o atendimento médico
  • Frequência e duração da exposição
  • Via de administração

Quanto ao tempo para desenvolvimento dos sintomas após a exposição e a quantidade de exposições, classifica-se a intoxicação em aguda e crônica.

Intoxicação aguda:  Os efeitos tóxicos ocorrem em um prazo médio de 24 horas após a exposição única ou múltipla a uma substância tóxica, podendo causar efeitos imediatos sobre a saúde. Nesse tipo de intoxicação, o estabelecimento de uma relação causa-efeito é mais evidente, um vez que se conhece o agente tóxico.

Intoxicação crônica: Pode manifestar-se por meio de inúmeras doenças, que atingem vários órgãos e sistemas, com destaque para os problemas neurológicos, imunes, endócrinos, hematológicos, dermatológicos, hepáticos, renais, malformações congênitas, tumores, entre outros. Os efeitos danosos sobre a saúde humana aparecem no decorrer de repetidas exposições, que normalmente ocorrem durante longos períodos de tempo.

Os quadros clínicos são indefinidos, inespecíficos, sutis, gerais, de longa evolução e muitas vezes irreversíveis. Os diagnósticos são difíceis de serem estabelecidos, e há uma maior dificuldade na associação causa-efeito, principalmente quando há exposição de longo prazo a múltiplos produtos.

ATENÇÃO: Vale salientar que um indivíduo com intoxicação aguda também pode apresentar sinais e/ou sintomas de intoxicação crônica. Portanto, sempre que alguém sair de um quadro de intoxicação aguda deve ser seguido ambulatorialmente para investigação de efeitos tardios e, se for o caso, monitoramento da exposição de longo prazo e investigação de intoxicação crônica.

COMO PREVENIR?

Intoxicações são causas importantes de internamento e morte. A fim de reduzir os números desse evento a difusão do conhecimento acerca do tema e as formas de evita-lo fazem-se imprescindíveis. Algumas das formas de prevenir quadros de intoxicação no ambiente doméstico são:

  • Manter medicamentos em locais seguros, fora do alcance de crianças;
  • Atentar-se para a forma correta de tomar as medicações (quantidade, intervalo entre doses, duração do tratamento);
  • Guardar produtos de limpeza, cosméticos e outros produtos químicos industriais fora do alcance de crianças;
  • Não armazenar produtos de limpeza ou outras substâncias químicas em embalagens próprias de alimento;
  • Não utilizar raticidas, pois alguns são muito tóxicos, como o “chumbinho”, e podem levar à morte;
  • Evitar plantas que apresentem toxicidade.

 

CONDUTA EM CASO DE CONTAMINAÇÕES

 

O contato inicial do profissional de saúde é de grande importância e interfere diretamente na sobrevida e desenvolvimento de complicações. A avaliação e estabilização do paciente devem ocorrer de forma concomitante e a coleta da história clínica deve ser feita de forma objetiva para melhor formular as hipóteses diagnósticas.

IMAGEM 2: Algoritmo para abordagem inicial das intoxicações

 

São informações essenciais na coleta da história:

  • Quem?
    • Nome, idade, ocupação, sexo, gravidez, histórico (uso de medicamentos, doenças agudas e crônicas, uso de álcool, drogas ilícitas).
  • O que foi utilizado?
    • Agente tóxico e quantidade utilizada. Verificar a disponibilidade da embalagem e bula do produto.
  • Onde?
    • Obter dados sobre local e via de exposição (Via oral, dérmica, inalatória, intravenosa ).
  • Quando?
    • Constatar horário do evento, a fim de estabelecer o lapso temporal entre a exposição e o atendimento
  • Por que?
    • Determinar motivo e a circunstância na qual ocorreu a exposição, se essa foi acidental, ocupacional, tentativa de suicídio, agressão, ambiental (vazamentos ou deriva de pulverização durante a aplicação).

 

Caso o paciente não esteja em condições de fornecer as informações, visto que muitas vezes apresentam rebaixamento do nível de consciência pela síndrome tóxica, deve-se buscar essas informações de acompanhantes e de quem fez o atendimento inicial, como da equipe pré-hospitalar. Veja abaixo algumas recomendações para o manejo correto desses pacientes:

  • Ligue para o Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) de sua região para orientações sobre suspeita de intoxicações com manifestações clínicas atípicas, quadros iniciais de difícil identificação ou caso haja qualquer dúvida em relação à intoxicação.
  • No site http://portal.anvisa.gov.br/disqueintoxicacaostão disponíveis os números de contato dos diferentes centros de informação e assistência toxicológica da Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Renaciat).
  • No caso de agrotóxicos, consulte na internet também a Ficha de Segurança Química (FISQP), o rótulo e a bula do produto para mais informações. No caso de medicamentos, leia o rótulo e a bula.

O tratamento hospitalar inicial da intoxicação aguda inclui o suporte vital, a descontaminação do paciente, a eliminação do agente tóxico, o controle das convulsões (quando ocorrerem) e a terapia com antídotos, quando indicada.

O Suporte Vital Básico, acompanhado de uma adequada reposição hidroeletrolítica e correção de eventual desequilíbrio ácido-base, podem ser suficientes para a estabilização do paciente. É essencial assistência respiratória, manter vias aéreas, administrar oxigênio se necessário, e monitorar respiração, pressão arterial e sinais vitais. O fluxograma abaixo sistematiza essas informações e a forma de conduzir o quadro grave.

FIGURA 4: Conduta em casos de intoxicação grave

Uma vez estabilizado o paciente, o manejo do paciente segue com os cuidados gerais que devem ser realizados em um paciente grave:

  • Monitorização;
  • Punção de acessos venosos periféricos calibrosos, realizando reposição volêmica caso necessário (hipotensão);
  • Avaliação das vias aéreas e a capacidade de sua proteção, considerar intubação em ocasião de obstrução da via aérea ou depressão respiratória;
  • Ofertar oxigênio suplementar, se necessário;
  • Avaliar nível de consciência;
  • Expor o paciente;
  • Realizar exames laboratoriais eletrocardiograma.

Os cuidados específicos em relação à intoxicação são:

  • Realizar medidas de descontaminação de acordo com as indicações (depende do agente intoxicante);
  • Implementar medidas para aumentar eliminação do agente tóxico;
  • Usar antídotos se indicado.

Deve ser avaliada a capacidade da unidade de saúde para dar continuidade ao atendimento ou considerar encaminhamento para um serviço de maior complexidade. Importante utilizar medidas de proteção individual durante o processo de descontaminação do paciente, de forma a não entrar em contato direto com o agente tóxico, frente ao risco de contaminação!

PROCESSOS HOSPITALARES PARA A DESCONTAMINAÇÃO

A escolha do método de descontaminação leva em conta a via de administração, agente tóxico, tempo de exposição e quadro do paciente. Lembrando que, em todas as situações, deve-se levar em consideração a proteção da equipe, evitando contaminações durante o atendimento. Vale destacar que a maioria das intoxicações no pronto-socorro envolve o trato gastrointestinal. Alguns dos métodos, suas indicações e contraindicações estão descritos abaixo.

  • DESCONTAMINAÇÃO CUTÂNEA: Se a intoxicação ocorreu através da pele, devem ser retiradas todas as roupas do paciente, remover todos os resíduos e lavar a pele copiosamente.
  • DESCONTAMINAÇÃO OCULAR: Se foi por via ocular, realiza-se anestesia local com anestésico tópico e limpeza dos olhos com soro fisiológico de forma abundante. Em seguida, solicitar avaliação imediata do oftalmologista.
  • LAVAGEM GÁSTRICA: Não deve ser indicada de rotina, pois não é inócua. Em intoxicação por ingestão de substâncias corrosivas (cáusticos, solventes, corrosivos e hidrocarbonetos) a lavagem gástrica não é recomendada, pois pode levar à ruptura esofágica, além de haver risco de broncoaspiração. Outras indicações e contraindicações estão expostas na tabela a seguir.

FIGURA 5: Indicações e contraindicações da lavagem gástrica

  • CARVÃO ATIVADO: O carvão ativado tem grande capacidade de adsorver várias substâncias e prevenir a sua absorção sistêmica. O seu uso é indicado para o tempo de ingestão de tóxico menor que uma hora. Estudos que avaliaram carvão versus lavagem gástrica mostraram que o carvão é melhor ou, na pior hipótese, semelhante à lavagem gástrica, com menos complicações. Carvão ativado é o método de escolha para descontaminação do TGI e pode ser usado em múltiplas doses. No entanto, o carvão ativado adsorve melhor substâncias não ionizadas. Dessa forma, sais altamente iônicos (compostos que contêm íons de ferro, lítio e cianeto), pequenas moléculas polares (álcool) e substâncias corrosivas (ácidos, álcalis) são pouco adsorvidas, representando contraindicações ao seu uso.

FIGURA 6: Indicações e contraindicações do carvão ativado

MEDIDAS PARA AUMENTAR A ELIMINAÇÃO DA TOXINA E UTILIZAÇÃO DE ANTÍDOTOS

Para pacientes que buscam atendimento com mais de 2 horas após a exposição, muitas das medidas de descontaminação se tornam contraindicadas, podendo-se então, usar métodos que acelerem a eliminação do agente tóxico pelo organismo. Para realização dessas técnicas a identificação da substância exógena é imprescindível para determinar a conduta ideal. Alguns desses métodos são:

Alcalinização urinária: indicada para intoxicações por salicilatos, fenobarbital, antidepressivos tricíclicos e clorporpramida.

Métodos dialíticos: indicados para substâncias de baixo peso molecular, baixa taxa de ligação com proteínas plasmáticas e baixo clearence endógeno. Podem ser usados em quadro de deterioração clínica ou intoxicação grave por lítio, fenobarbital, salicilatos, ácido valpróico e metanol.

Na tabela abaixo encontram-se agentes tóxicos relevantes no contexto das intoxicações e seus respectivos antídotos, com a capacidade de inibir ou atenuar a ação do agente tóxico, quelar (capacidade de se ficar ao agente, formando complexos solúveis e não tóxicos) ou aumentar a velocidade de absorção.

FIGURA 7: Agentes tóxicos e seus respectivos antídotos

REFERÊNCIAS

  • SECRETÁRIA DA SAÚDE DO ESTADO DO PARANÁ. (CCE) Intoxicações por medicamentos. Disponível em: https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Zoonoses-e-intoxicacaoAcesso em: 04 abr. 2020
  • MINISTÉRIO DA SAÚDE. Intoxicação exógena. Guia de Vigilância em Saúde. Vol. 3, 1ª ed. atualizada, 2017. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-ufusites/default/files/tmp//volume_3_guia_de_vigilancia_em_saude_2017.pdf. Acesso em: 04 abr. 2020
  • MINISTÉRIO DA SAÚDE. Introdução. Relatório Nacional de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos. Vol. 1, Brasília/DF, 2018. Acesso em: 05 abr. 2020
  • MINISTÉRIO DA SAÚDE. Abordagem geral do paciente intoxicado com agrotóxicos. Diretrizes Brasileiras para Diagnóstico e Tratamento de Intoxicações por Agrotóxicos. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Protocolo_Uso/DiretizesNacionais_IntoxicacaoAgrotoxico_Capitulo1.pdf. Acesso em: 06 abr. 2020
  • MINISTÉRIO DA SAÚDE DO ESTADO DO PARANÁ. Intoxicação por agrotóxicos. Disponível em: https://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/zoonoses_intoxicacoes/Intoxicacao_por_Agrotoxicos.pdf. Acesso em: 15 abr. 2020
  • MINISTÉRIO DA SAÚDE. Intoxicação por paracetamol. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/03/880510/intoxicacao-porparacetamol.pdf. Acesso em: 16 abr. 2020
  • MARTINS, H. S.; BRANDÃO NETO, R. A.; SCALABRINI NETO, A.; VELASCO, I.T., Tratamento específico das intoxicações agudas. Emergências Clínicas: abordagem prática; 10ª Ed. São Paulo: Manole, 2015.
  • Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Protocolos de Urgência e Emergência da SES/DF. 1ª. Ed. Revisada e ampliada – Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2006. Intoxicações exógenas. Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponível em: https://www.sbp.com.br/especiais/pediatria-para-familias/prevencao-deacidentes/intoxicacoes-exogenas/ Acesso em: 11 abr 2021.
  • MINISTÉRIO DA SAÚDE/SVS. Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan Net. Notificações por Região de notificação segundo Agente Tóxico. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe? sinannet/cnv/Intoxbr.def Acesso em: 11 abr 2021.
  • VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 14ª ed. Barueri[SP]: Manole, 2020.

 

 

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